לידה בהתערבות

פרופ' טל בירון-שנטל


ללא ספק, הטוב ביותר הוא להרות כשרוצים, לעבור בשלום הריון תקין, בו בכל בדיקה שומעים רק בשורות טובות ומרגיעות. אם אפשר, עדיף גם להרגיש טוב ולהראות טוב לאורך כל ההריון, להרגיש את העובר כשצריך ולא לסבול מתנועות יתר מכאיבות. רצוי שהעובר יהיה בגודל מתאים – לא גדול מידי ולא קטן מידי, שיכנס לאגן במצג הנכון ובתנוחה הנכונה...

רצוי, כמו עוד כל מיני שאיפות שיש לכולנו.

רצוי, אבל לא תמיד קורה.

המציאות לפעמים שונה. וגם איתה חשוב להתמודד עם חיוך ואופטימיות.

כמו בהריון, כך גם בלידה – מוטב שיופיעו צירים בשבוע 38 וקצת, שהלידה תתקדם מהר, שמי שבוחרת לעבור אותה באופן טבעי, תגשים את המשאלה הזו ומי שבוחרת להקל על הכאב בעזרת הרדמה אפידורלית, יחכה לה מרדים חייכן ומצויין בדיוק ברגע הנכון, שהאפידורל יעבוד טוב והעיקר – שהלידה תעבור בשלום ולעולם יגיח או תגיח תינוק או תינוקת בדיוק כמו שחלמנו!

בשביל כל מי שאצלה הדברים קצת פחות מושלמים... חשוב להכיר מה גורם לנו, הרופאים, להתערב – לילד לפני שהלידה מתחילה ולתת כל מיני טיפולים במהלך הלידה, אולי לא כמו בחלום, אבל תמיד מתוך מטרה לטפל הכי טוב שאפשר כדי לשמור על אמא בריאה לתינוק או תינוקת בריאים.

כשמחליטים לילד לפני הזמן, תמיד נשאלת השאלה – איפה לעובר טוב יותר? – ברחם או מחוצה לו ושבוע ההריון הוא אחד הגורמים הכי חשובים בהחלטה הזו. כאשר יילוד מוקדם מעלה את הסיכון לסיבוכי פגות משמעותיים, ההחלטה ליילד מתקבלת רק כשהתנאים התוך רחמיים גרועים במיוחד בעוד שככל שההריון מתקדם וסיבוכי הפגות פוחתים, כך ההחלטה לילד מתקבלת בקלות רבה יותר.

דוגמאות למצבים בהם לעיתים יש צורך להתערב וליילד טרם המועד המיטבי:

האטה בצמיחה התוך רחמית – הכוונה לעובר שגדילתו ברחם מופחתת או נעצרת בגלל מצבים כמו אי ספיקה שלייתית. באופן מופשט יותר – מעין הזדקנות מוקדמת של השליה וירידה בתפקוד שלה, כך שהיא לא מספקת לעובר את כל צרכיו. לעיתים קרובות המצב מלווה במיעוט מי שפיר ובשינויים בזרימת הדם בשליה ובכלי דם עובריים שונים. במצבים אלו, אם שבוע ההריון אינו מוקדם מידי, מוטב ליילד ולטפל בתינוק מחוץ לרחם.


דימומים חוזרים – לעיתים בשל שליה נמוכה או שליית פתח ולעיתים בגלל היפרדות שליה כרונית, נשים סובלות מדימומים חוזרים במהלך ההריון. אם הדימומים הללו נמשכים, תמיד קיים חשש מהתפתחות דימום סוער ובלתי נשלט ולכן כאשר שבוע ההריון מתקדם מספיק (לרוב אחרי שבוע 34-35), סיבוכי הפגות המשמעותיים חולפים, אנו נוטים להמליץ על סיום ההריון בלידה או בניתוח מתוכנן בהתאם למיקום השליה.


צירים מוקדמים וירידת מים מוקדמת – לא תמיד ברורה הסיבה, אבל קרוב ל – 10% מהלידות מתחילות מוקדם מהצפוי עם צירים מוקדמים ושינויים בצוואר הרחם או עם ירידת מים מוקדמת והתפתחות לידה מוקדמת. עד שבוע 34, מקובל לנסות ולעצור את הלידה אבל מעבר לשבוע 34 מקובל שלא לעצור לידה מוקדמת ולאפשר את התקדמות הלידה. במרבית המקרים במהלך לידה מוקדמת, יש צורך בטיפול אנטיביוטי כדי להקטין את הסיכון לזיהומים. התרופות שנבחרות אינן מסכנות את העובר ומאפשרות להניק לאחר הלידה.


רעלת הריון – סיבוך מיילדותי בו יש עליה בלחץ הדם עם הופעה של מאפיינים רב מערכתיים נוספים כמו חלבון בשתן, ירידה בטסיות הדם, עליה באנזימי הכבד, הרס כדוריות הדם, תתכן גם פגיעה בכליות ואף פרכוסים במצבים חמורים. גורמי סיכון לרעלת הריון כוללים - יתר לחץ דם כרוני, מחלת רקע של הכליות, גיל מתקדם, משקל עודף, סוכרת וגם מחלות רקע נוספות. נשים המפתחות רעלת הריון סובלות מבצקות, לעיתים כאבים בבטן העליונה וכאבי ראש. תתכן רעלת הריון גם ללא כל הסימפטומים הללו כיון שלעיתים גם עליה משמעותית בלחץ הדם, עלולה להיות ללא סימפטומים אבל בהחלט מסוכנת. המחלה נובעת מהשליה ונשים מתחילות להחלים רק אחרי הוצאת השליה, לכן הטיפול הוא ליילד. כאשר המחלה מופיעה בשלבים מוקדמים של ההריון ויילוד מעלה את הסיכון לסיבוכי פגות משמעותיים, מקובל להעריך את המצב האם והעובר וליילד רק אם מצבם חמור. כל עוד רעלת ההריון ללא סימני חומרה, המטרה לנסות ולמשוך את ההריון עד חלוף סיבוכי הפגות המשמעותיים. כאשר מיילדים נשים הסובלות מרעלת הריון עם סימני חומרה, במהלך הלידה ומעט אחריה, הן מטופלות במגנזיום תוך ורידי כדי להקטין את הסיכון לפרכוסים. התרופה מטשטשת, מחלישה ואינה נעימה במיוחד. הסימפטומים של רעלת הריון חולפים לאחר הלידה אבל לעיתים לוקח לגוף זמן להחלים.


סכרת שאינה מאוזנת – סכרת עלולה להופיע טרם ההריון או במהלכו. יש חשיבות גבוהה ביותר לשמור על סוכרים מאוזנים לאורך ההריון הן מבחינת האם והן מבחינת העובר. תמיד נדרשת דיאטה מתאימה ולעיתים נדרשת גם תוספת של תרופות לבליעה או זריקות אינסולין לאיזון רמות הסוכר בדם. כאשר הסכרת אינה מאוזנת דיה או כאשר הערכת המשקל של העובר גדולה, לעיתים יש צורך להשרות לידה (לזרז את הלידה) בשבוע 38-39 להריון. ההחלטה על זירוז במקרים אלו נסמכת על הצורך להגן על העובר מפני חשש למצוקה תוך רחמית שעלולה להתפתח או מפני היותו גדול מכדי להצליח לעבור בתעלת הלידה.


זיהומים תוך רחמיים – העובר זקוק לסביבה תוך רחמית בריאה ותומכת כדי להתפתח היטב ולהרגיש טוב. במקרים בהם מתפתח זיהום תורך רחמי, העובר עלול להיפגע ולכן לעיתים, כתלות בשבוע ההריון ובסוג הזיהום יש צורך לטפל או ליילד מוקדם מהרגיל. כאשר בוחרים לתת טיפול אנטיביוטי או אחר בהריון, תמיד נבחר טיפול שלא יזיק לעובר ותמיד ניתן את הטיפול כאשר הסוכן לעובר ולאם כתוצאה מהזיהום, גבוה יותר מהסיכונים בחשיפה לתרופה שניתנה. זיהומים עלולים להיגרם כתוצאה ממזון נגוע, מאי הקפדה על רחיצת ידיים לאחר מגע במשטחים מזוהמים או בנוזלי גוף, חיידקים או וירוסים העוברים במגע טיפתי כמו התעטשות או שיעול וכדומה. מודעות והקפדה על הגיינה טובה, מפחיתים סיכון לזיהומים על סיבוכיהם.


ניטור עוברי לא מספק – לעיתים נשים נדרשות לבצע ניטור לעובר על רקע מחלוקת רקע אמהיות, האטה בצמיחה התוך רחמית, מיעוט מים, צירים, תחושה של ירידה בתנועות עובר, סכרת ועוד מגוון סיבות. הניטור העוברי מתחלק לשלוש קטגוריות – ניטור תקין לחלוטין, מרגיע ומשמח אותנו. מאפשר המשך ניהול שמרני של ההריון. ניטור חמור מאד המחשיד למצוקה עוברית ומחייב התערבות מיידית, לרוב בניתוח קיסרי דחוף. זה מצב נדיר יחסית. המצב השכיח יותר הוא ניטור חשוד בו אין מצוקה ממשית לעובר, אבל גם אין בטיחות מלאה בכך שהעובר מרגיש טוב מספיק בשביל לשחרר את היולדת לביתה ולראות אותה ואת העובר שלה שוב בעוד כמה ימים או שבועות. במקרים אלו מקובל לבצע הערכה נוספת באולטרה סאונד ובניטור ממושך ואם עדיין אין ביטחון שהעובר מרגיש טוב, כתלות בשבוע ההריון, לעיתים מתקבלת החלטה לזרז את הלידה. החלטה על זירוז ולא על ניתוח מאפיינת ניטור שאינו מעיד על מצוקה ממשית של העובר, אבל אינו מספק ולכן אין הכרח לסיים את ההריון בתוך דקות וניתן לבצע זירוז של שעות ואף ימים תחת השגחה של ניטור עוברי חוזר בכל כמה שעות כדי לוודא שמצבו של העובר אינו מחמיר ואין הכרח לבצע ניתוח קיסרי.


הריון עודף – ואם הכל עבר בשלום ובטוב ולא היתה כל סיבה להתערב קודם, אבל יש לכן בבטן "סרבן לידה" – כלומר הריון הנמשך מעבר לשבוע 41 מבלי שמתפתחת לידה, ההמלצה הרפואית הרווחת היא להשרות לידה כדי למנוע אי ספיקה שלייתית העלולה להביא למצוקת עובר עד כדי מוות שלו ברחם במקרים נדירים. זירוז עלול לקחת כמה ימים ודורש הרבה סבלנות. כל עוד העובר מרגיש טוב לפני ניטורים חוזרים, מומלץ להתאזר בסבלנות כל מעל 70% מהזירוזים מצליחים ומסתיימים בלידה נרתיקית תקינה ואם זו הלידה הראשונה שלכן הזירוז תמיד יהיה ממושך יותר בהשוואה ללידות חוזרות אבל... אין מנוס מלעבור את הלידה הראשונה כדי להגיע ללידות הבאות אחריה שהן לרוב קלות וקצרות יותר.


לשמחתנו, רק מיעוט ההריונות כרוכים בסיבוכים. גם כאשר זה קורה, הרפואה המודרנית והפגיות המתקדמות מאפשרות לנו לתת ליילודים הרכים ולאמהות שלהם טיפולים יעילים אשר בזכותם, גם מי שנאלצה ללדת מוקדם יותר, לקבל תרופות במהלך הלידה ולא לחוות את לידת חלומותיה, יכולה להחלים ולהנות מהורות בריאה וטובה לבן או לבת שנולדו לה. לכן, ידע והבנה עוזרים, אנחנו כאן כדי לעשות ככל שביכולתנו למען היולדות שלנו והילדים שלהן, אתן מוזמנות לשאול על מצבכן ועל כל ההתערבויות הרפואיות עליהן אנחנו ממליצים כדי להבין אותן טוב יותר ולזכור תמיד את המטרה החשובה: אמא בריאה לילד או לילדה בריאים גם אם הדרך לא תמיד קלה!

בהצלחה!

© 2020 כל הזכויות שמורות לפרופ׳ טל בירון-שנטל

התכנים המופיעים באתר זה נועדו לספק מידע כללי בלבד ואינם בגדר עצה רפואית, חוות דעת מקצועית, או תחליף להתייעצות אישית עם רופא מומחה מוסמך בתחום. כראוי לתכנים בתחומי הרפואה, הנם תלויים בנסיבותיו ועובדותיו של כל מקרה, ולכן יש להתייחס אליהם במידת הזהירות הנדרשת. כל החומר באתר זה מוגן על ידי חוקי זכויות יוצרים בארץ ובעולם.

האתר נבנה ע״י: ענת בילינסון