שמור וסגור

מחקרים מהעשור האחרון קוראים לגינקולוגים לא למהר לשלוח נשים הרות למיטה וקובעים כי שמירת היריון לא רק שאינה תורמת לבריאות האם והעובר - אלא אף מזיקה לאם. אז למה רופאים ונשים מתקשים להיפרד מהמיטה החולה הזאת?

מאת אראלה טהרלב בן-שחר

פרופ' בירון שנטל: "אין בספרות הוכחה לכך ששמירת היריון, דהיינו שכיבה בכלל או בתנוחות שונות בפרט, מועילה - ולא משנה מה בעיית הרקע של ההרה או של הריונה"

פרופ' בירון שנטל: "היות שהיריון מעלה באופן טבעי את הסיכון לקרישיות יתר, תוספת הסיכון שמספקת השכיבה מהווה סכנה ממשית ליולדת. הוכח כי כבר לאחר ימים ספורים של שכיבה, הסיכון של אישה הרה להיווצרות קריש דם שעלול גם לנדוד ולהגיע לריאות עולה באופן משמעותי"

פרופ' אריאל מאני: "הבחילות, ההקאות, הכובד, מקשים על התפקוד התקין, בפרט אם מדובר בעבודה פיזית קשה ומאומצת. העומס הזה עלול להוביל לסטרס והוכח מחקרית שזה מעלה את הסיכון ללידה מוקדמת, להפלות, ובכלל השפעתו על נשים הרות איננה רצויה. נשים רבות רואות בשמירת ההיריון את הדרך היחידה להקל על עצמן ולהפחית את העומס והלחץ הגדול שהן חוות"

רובנו חולמים על ימים קסומים שבהם מלאך שמימי בדמות רופא יעניק לנו אישור לרבוץ במיטה שבועות ארוכים באפס מעש, אבל שיטוט בקבוצות פייסבוק ופורומים לנשים שנמצאות בשמירת היריון ועושות את זה בדיוק, חושף שזה דווקא לא פשוט בכלל. לצד תלונות על השעמום שתוקף במהרה, אפשר למצוא גם תלונות על כאבי גב והתכווצויות ברגליים, קשיים בטיפול בילדים האחרים שנמצאים בבית, ירידה משמעותית בפרנסה, ועומס גדול על הזוגיות כשמרבית הנטל נוחת על גבו של בן הזוג. לא פשוט. פורום לנשים בשמירת היריון בשם Keepemcooking אף מפרסם משפטים שנשים אומרות לעצמן כדי לחזק את עצמן כמו "צריך להמשיך לבשל את התינוק" כשמו של הפורום, "אני נמצאת כרגע במקום שבו אני צריכה להיות עכשיו" (במיטה) או "השבועות האלה ישנו את חיי הילד הזה לנצח". אחרי הכל, אף אחת לא רוצה שהתינוק שלה ייוולד בטרם עת, כך שהמחיר של טיפוס על הקירות, ירידה בהכנסות, ריבים עם הבעל וחוסר יכולת לטפל בילדים האחרים שבבית, אינו גבוה מדי אם זה מה שנדרש כדי לשמור על העובר.

אלא שבשנים האחרונות עולות תהיות בעניין יעילות המוסד הזה ששמו "שמירת היריון". האם הריתוק הזה למיטה באמת מונע לידה בטרם עת, והאם הוא אכן מקדם את בריאות התינוק או שמא מדובר בקונספט רפואי שעבר מהעולם?

מנוחה במבחן

בעשור האחרון החליטו גינקולוגים ברחבי העולם שהגיע הזמן להעמיד למבחן מדעי את המסורת ארוכת השנים של שמירת ההיריון. "בעקבות הרוח הכוללת שאינה מסתפקת בניסיון האישי של הרופא כבסיס להמלצות רפואיות ומחפשת גיבוי מחקרי להמלצות רפואיות, גם שמירת ההיריון הושמה למבחן", מסבירה פרופ' טל בירון שנטל, מומחית בגינקולוגיה ומיילדות והריונות בסיכון גבוה.

אבל תוצאות המחקרים על יעילות שמירת ההיריון לא סיפקו הצדקה חד משמעית לפרק החיים שבו נשים רותקו למיטה. בין כל הפרסומים בנושא זה שעורר את המהומה הגדולה ביותר היה מאמר הסקירה שהתפרסם ב-2015 על ידי ארגון הקוקריין (גוף חוקרים בלתי תלוי ולא מטרות רווח שסקירות המחקרים השיטתיות שלו נחשבות למהימנות ביותר). הסקירה אמנם מתבססת בעיקר על מחקר גדול אחד, היות שלא נמצאו מספיק מחקרים שעמדו בקריטריונים המחמירים של אנשי הקוקריין, אבל התוצאות שלו בכל זאת מספיקות כדי לעורר תהיות. המחקר מראה שהריתוק למיטה אינו מפחית את הסיכון ללידה מוקדמת, להפלה, לעלייה בלחץ דם או לבעיה בהתפתחות העובר ועוד בעיות ששמירת ההיריון מיועדת לפתירתן. שנתיים קודם לכן, התפרסם בכתב העת Obstetrics & Gynecologyמאמר מערכת תחת הכותרת Time to put the issue to rest ("הגיע הזמן להניח לסוגיה" בתרגום חופשי) שהפנה לשני מאמרים בתוך הגיליון - האחד הוכיח שנשים עם התקצרות צוואר הרחם שנשלחו לשמירת היריון נטו ללידה מוקדמת פי 2.5 יותר מנשים במצב דומה שלא נחו. המאמר השני נכתב על ידי מומחים לאתיקה ומוסר, שהרחיקו לכת וטענו שבמצב הידע הנוכחי ההמלצה לשמירת היריון היא בלתי מוסרית ומפרה את עקרונות הצדק, האוטונומיה וטובת המטופלת.

המחקרים, שבמקור נועדו להוכיח את יעילות שמירת ההיריון, לא הצליחו בכך ולמעשה גרמו לספק גדול לגביה. "אין בספרות הוכחה לכך ששמירת היריון, דהיינו שכיבה בכלל או בתנוחות שונות בפרט, מועילה - ולא משנה מה בעיית הרקע של ההרה או של הריונה", אומרת פרופ' בירון שנטל. פרופ' אריאל מאני, מנהל מחלקת חדרי לידה בבית חולים ליס ויו"ר החברה לרפואת אם ועובר בישראל, מסכים עמה אך מסייג. "שמירת היריון עשויה לשפר תוצאות היריון רק במצבים נדירים", הוא מסביר. "כמו למשל כשלאישה ההרה יש לחץ דם גבוה באופן קיצוני, רעלת היריון או חשש מלידה מוקדמת בהיריון מרובה עוברים".

לא יועיל, לא יזיק

בין אלה שמתקשים להיפרד מההמלצה לשמירת היריון ישנן לא מעט נשים שהתקשו להיכנס להיריון או חוששות מאוד לגורל העובר שבבטנן ומאמינות ש"לא יועיל, לא יזיק". אלא שהן ככל הנראה טועות. למעשה, התפיסה של המנוחה כהמלצה רפואית פשוטה לביצוע ונעדרת תופעות לוואי התגלתה בשנים האחרונות כשגויה ושמירת היריון אינה היחידה במיטה הזאת. כתבה ביקורתית מאוד על שמירת היריון שהתפרסמה לאחרונה במגזין Harpers, מלמדת על כך שרופאים מומחים מודעים כבר שנים לנזקי השכיבה במיטה, וכי קרדיולוגים, כירורגים, אורתופדים ואחרים, שנהגו בעבר להמליץ על מנוחה מלאה במצבים רפואיים שונים נפרדו לא מכבר מההמלצה הזו (ראו מסגרת בעמ' ???). רק הגינקולוגים נותרו בלתי מעודכנים והמשיכו להתייחס לריתוק למיטה כהמלצה בלתי מזיקה.

כדי להבין איך הגענו למיטה החולה הזאת, כדאי לחזור שנייה למקום שבו הכל התחיל, או ליתר דיוק: לתפיסה של המנוחה כשיטת ריפוי. זו הוצגה לעולם המודרני לפני 150 שנה על ידי רופא בשם ג'ון הילטון. מטרתו הייתה, ככל הנראה, לשפר את תדמיתם של בתי החולים, שנחשבו אז למוסדות חדשים יחסית שמטופלים חששו להיכנס אליהם ולחטוף מחלות. הילטון הסביר כי בבית החולים יוכלו המטופלים לשכב במיטה מבלי לעשות כלום ולנוח – וכי המנוחה תשפר את מצבם. הוא הצליח הרבה מעבר לצפוי ומאז מנוחה הפכה לפתרון רפואי מומלץ עבור שלל מחלות ומצבים רפואיים, ובהן מחלות לב, שחפת, אולקוס, ראומטיזם וגם מה שהיה קרוי בשם "מחלת עצבים" (סינדרום של חרדות, דיכאון, כאבים ועוד).

מלחמת העולם השנייה שינתה את המצב הזה. מספר הפצועים הגדול לא הותיר מיטות פנויות למנוחה בבתי החולים, והרופאים הופתעו לגלות שדווקא הפצועים ש"נזרקו" ממיטתם ולא זכו למנוחה החלימו מהר יותר, מה שהוביל אותם לשער שהמנוחה דווקא פוגמת בהחלמה.

סוכנות החלל האמריקאית, שמצאה שיש דמיון בין מנוחה לבין שהות בחלל כתוצאה מהשפעת כוח המשיכה, מרבה לחקור את נזקי המנוחה. רשימת הנזקים שמנתה הסוכנות כה ארוכה שהיא מחסלת את החשק להיכנס למיטה. בין הנזקים אפשר למנות בעיות בזרימת הדם ללב, בעיות נשימה, סיכון לקרישיות יתר ונדידה של קריש לריאה, אובדן צפיפות העצם, הידלדלות שרירים ובעקבותיה סכנת נפילה, ואינספור בעיות פסיכולוגיות - החל בשכחנות, בלבול וקושי בקבלת החלטות וכלה בחרדה ודיכאון. כל התופעות האלה עלולות להחמיר כשמדובר באישה בהיריון. "היות שהריון מעלה באופן טבעי את הסיכון לקרישיות יתר, תוספת הסיכון שמספקת השכיבה מהווה סכנה ממשית ליולדת", מסבירה פרופ' בירון שנטל. "הוכח כי כבר לאחר ימים ספורים של שכיבה הסיכון של אישה הרה להיווצרות קריש דם שעלול גם לנדוד ולהגיע לריאות, עולה באופן משמעותי. גם הסיכון להידלדלות סידן עולה בהיריון. בנוסף, הפסיביות והניתוק מהעבודה והחברה, שגורמות באופן טבעי לדכדוך, מגבירים את הסיכון לדיכאון אחרי לידה".

תנוחי

המידע שנאסף בעשור האחרון, שרומז על כך שההקרבה הנדרשת מהאמהות לא באמת תורמת לעוברים, מתפשט לאט, יש שיאמרו לאט מדי. במאמר שפורסם כבר ב-2013 בכתב העת Obstetrics and Gynecology נטען ש-20% מהנשים ההרות עדיין נשלחות על ידי רופאים לשמירת היריון. ב-2015 פרסם האיגוד האמריקאי לגינקולוגיה ומיילדות מסמך רשמי, ובו הצהיר שפעילות גופנית בריאה עבור רוב הנשים ההרות ושבכל מקרה שמירת היריון לרוב איננה מומלצת. טרם נאספו בארץ או בארצות הברית נתונים שיוכיחו כיצד השפיעו ההמלצות החדשות, אבל ככל הנראה כשמדובר בהמלצות רפואיות רווחות, יש קושי בביצוע תפניות חדות.

ובמקרה הזה מדובר בתפנית חדה באמת. "בעבר כל מצב בעייתי בהיריון הוביל ישירות להמלצה על שמירת היריון", מסבירה פרופ' בירון שנטל. "היו אף שהחמירו והורו על שכיבה עם הרגליים למעלה או עם המיטה בהטיה, כך שראש האישה כלפי מטה והאגן כלפי מעלה". אבל גם אם הרופאים, שלרוב נעזרים במאמרים כדי להתעדכן, נוטים פחות להורות לנשים על שמירת היריון, הרי שהנשים עצמן וסביבתן לא ממש מסתמכות על המחקרים החדשים. "נשים מושפעות ממה שאומרות החברות שלהן, האמהות ושאר בנות המשפחה" אומרת פרופ' בירון שנטל. אם יש במשפחה או בסביבה אמא שהייתה בשמירת היריון ומאמינה שבזכות זה הילד נולד בריא ובמועד, זה יותיר רושם גדול על ההריונית הטרייה".

על דבר אחד כולם מסכימים: סטרס אינו בריא להיריון וחשוב להימנע ממנו. אם שמירת ההיריון תורמת להירגעות של האישה ההרה אז מוטב כך. "היריון הוא מצב פיזיולוגי לא קל, ועל חלק מהנשים הוא מעמיס עוד יותר", מסביר פרופ' מאני. "הבחילות, ההקאות, הכובד, מקשים על התפקוד התקין, בפרט אם בתפקוד 'התקין' מדובר על עבודה פיזית קשה ומאומצת. העומס הזה עלול להוביל לסטרס והוכח מחקרית שסטרס מעלה סיכון ללידה מוקדמת, להפלות, ובכלל השפעתו על נשים הרות איננה רצויה. יש נשים שעבורן ללכת לעבודה זה דבר מלחיץ. יש לעומת זאת נשים שעבורן שכיבה בבית בלא מעש היא מקור לסטרס רב יותר. בעיקרו של דבר, נשים רבות רואות בשמירת ההיריון את הדרך היחידה להקל על עצמן ולהפחית את העומס והלחץ הגדול שהן חוות".

"אנו הרופאים שניצבים מול נשים - לא פעם נשים אחרי הפלות, לידות מוקדמות או שנים של טיפולים, שמאמינות ששמירת היריון תגן על העובר, מתקשים ולא תמיד מעוניינים להתייצב נגדן", מסכמת פרופ' בירון שנטל. "מה גם שלחץ אינו רצוי, ואם ההמלצה מרגיעה אותן אז ייתכן שבעקיפין היא כן משפרת את מצבן. ייקח לנו שנות דור לחנך את הנשים ואת בני ובנות המשפחה שלהן שההמלצה הזו לא רק שאינה מועילה, אלא שהיא גם מזיקה".

לנוח או לנוע?

שמירת היריון אינה המצב היחיד שיעילות המנוחה בו מוטלת בספק. לדברי פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת רפואה בלאומית שירותי בריאות, יש לא מעט מצבים רפואיים שבעבר הומלץ לנוח בהם, וכיום ההמלצה היא לקום מהמיטה ברגע שאפשר.

התקף לב. בעבר המליצו על מנוחה של למעלה מחודש, כיום ידוע שהמנוחה אינה מסייעת לשריר הלב להשתקם.

ניתוחי ירך וברך. פעם נטו להתייחס לירך ולברך החדשה בעדינות, כיום ההוראה היא לעמוד כבר ביום שלמחרת בניתוח.

אי ספיקת לב, אי ספיקה נשימתית ומחלות ריאה. כיום ידוע שמנוחה שגורמת להפסקת פעילות לא רק שאינה משפרת את המצב אלא אף עלולה להביא להידרדרות.

שפעת והתקררות. הסיבה היחידה לנוח היא שקשה לתפקד, אבל המחקרים מלמדים שמנוחה אינה מאיצה את ההחלמה.